Wir helfen, wenn die Krankentagegeldversicherung nicht (mehr) zahlt!
Menschen, die in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert sind, erhalten bei Arbeitsunfähigkeit nicht automatisch ein Krankentagegeld. Sie müssen zu ihrer Krankenversicherung eine Zusatzversicherung abschließen. Aus dieser Krankentagegeldversicherung erhalten die Versicherten bei krankheitsbedingtem Arbeitsausfall den versicherten Tagessatz als Lohnersatzleistung.
Das Krankentagegeld ist sehr wichtig, um die laufenden Lebensunterhaltskosten bestreiten zu können. Privatversicherte im Angestelltenverhältnis erhalten zwar bei Krankheit eine Lohnfortzahlung. Diese endet jedoch nach 42 Tagen. Viele Selbstständige müssen vom ersten Tag der Krankschreibung an ohne ihren Lohn auskommen.
Es klingt einfach: Bei einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit (AU) sendet der Versicherte einen Leistungsantrag an seine Private Krankenversicherung. Diese prüft ab wann der Versicherungsnehmer seine Leistung beziehen kann, und überweist den vertraglich vereinbarten Tagessatz. Doch in der Praxis geht es oft nicht so reibungslos vonstatten. Der Leistungsantrag wird zunächst geprüft. Der Versicherte wartet und erhält schriftlich das Ergebnis der Leistungsprüfung:
Die Krankentagegeldversicherung zahlt nicht.
Damit hat er nicht gerechnet. Wie kann es zu einer Leistungsverweigerung durch den Krankenversicherer kommen und was kann man dagegen unternehmen?
Wichtig für Privatversicherte: Die Krankentagegeldversicherung
Die Krankentagegeldversicherung ist für viele Versicherte in der Privaten Krankenversicherung die einzige Möglichkeit der Einkommenssicherung im Fall einer Arbeitsunfähigkeit. Besonders Freiberufler und Einzelunternehmer stehen vor dem Problem, dass der gesamte Betrieb ruht, wenn sie erkranken. Um so wichtiger ist es, dass die Versicherung ihrer Leistungspflicht nachkommt.
Die Krankentagegeldversicherung zahlt einen vereinbarten Tagessatz des Krankengeldes. Dieser orientiert sich am Nettoeinkommen oder Nettogewinn des Versicherten. In der Privaten Krankenversicherung gilt ein Bereicherungsverbot. Danach soll der Versicherte bei einem Bezug der Leistung nicht bessergestellt sein, als wenn er gesund wäre. Die angemessene Höhe des Tagegeldes sollte regelmäßig überprüft werden. Selbstständige haben die Möglichkeit, den Tagessatz nach dem Erhalt ihres Einkommensteuerbescheides ohne Gesundheitsfragen anzupassen. Bei Angestellten kann die Jahreslohnsteuerbescheinigung herangezogen werden.
Wenn der Tagessatz bestimmt wurde, muss die Karenzzeit festgelegt werden. Nach Ablauf dieser Zeit wird das Tagegeld gezahlt. Privatversicherte Angestellte wählen folglich eine Karenzzeit von 42 Tagen und erhalten die Leistung ab dem 43. Tag. Selbstständige und Freiberufler können eine deutlich kürzere Karenzzeit vereinbaren. Das Minimum beträgt hierbei 3 Tage. Zu beachten ist aber, dass sich die Länge der Karenzzeit auf die Höhe des Beitrages auswirkt. Die Krankentagegeldversicherung zahlt nicht während der Karenztage, deshalb sollten die Reserven und Verdienstmöglichkeiten diese Zeit unbedingt berücksichtigen.
Um das Tagegeld beziehen zu können, muss ein Leistungsantrag gestellt werden. Die Krankenversicherung prüft die Diagnose und oft außerdem die Höhe des Einkommens in den letzten 2 Jahren. Für den Leistungsantrag muss zwingend eine ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vorliegen. Der Leistungsantrag muss mit dem ersten Tag der Krankschreibung, mindestens jedoch in einer vertraglich vereinbarten Frist gestellt werden. Nach Ablauf der Karenzzeit sollte folglich das Krankentagegeld gezahlt werden. Doch die Krankenversicherung leistet nicht. Welche Gründe kann es dafür geben?
Die Krankentagegeldversicherung zahlt nicht: mögliche Gründe.
Die Arbeitsunfähigkeit wurde zweifelsfrei ärztlich festgestellt, der Tagessatz bei Antragstellung korrekt berechnet und der Leistungsantrag fristgemäß gestellt. Doch die Versicherung begründet die Weigerung der Krankentagegeldzahlung mit einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherungsnehmer.
Das Versicherungsrecht sieht für den Versicherer Möglichkeiten vor, ein Vertragsverhältnis zu einseitig aufzulösen. Anfechtung und Rücktritt sind jedoch nur zulässig, wenn der Versicherungsnehmer grob fahrlässig gehandelt oder arglistig getäuscht hat. Häufig wird hierbei behauptet, der Antragsteller hätte eine erhebliche Vorerkrankung verschwiegen. Besonders schwer wiegt der Vorwurf der arglistigen Täuschung, hierbei ist die verschwiegene Vorerkrankung gleichzeitig der Grund für die Arbeitsunfähigkeit.
Die Krankenversicherung kann die Leistung ebenso verweigern, wenn der Versicherte seinen Leistungsantrag nicht in der vorgeschriebenen Frist gestellt hat. Auch fehlende Arztunterlagen und nicht zurückgesandte Auskunftsformulare können eine Zahlungsverweigerung begründen.
Zweifel an der Diagnose, die zur AU geführt hat, gibt es eher bei psychischen Erkrankungen (siehe auch: DKV Krankentagegeldversicherung zahlt nicht). Hier ist immer eine subjektive Einschätzung des Mediziners die Grundlage der Diagnose. Nicht immer erkennen die Versicherungen diese auch an.
Probleme gibt es auch bei der Festlegung der Tagessätze. Hat ein Selbstständiger aufgrund unvorhergesehener Ereignisse, wie z. B. einer Pandemie oder der Unterbrechung von Lieferketten wegen Kriegsereignissen über einen längeren Zeitraum einen Verlust erwirtschaftet, betrifft das auch sein Krankentagegeld. Der Tagessatz wird nach nämlich dem Gewinn berechnet.
Der Versicherer kann die bereits gewährte Leistung auch während des Bezuges einstellen. Wenn die Versicherung durch einen durch sie beauftragten Kontrolleur feststellt, dass der Arbeitsunfähige unverändert seinen Freizeitinteressen nachgeht und doch (teilweise) arbeitet, kann er die Leistungszahlung beenden. Er stellt in diesem Fall die Arbeitsunfähigkeit infrage. Die Krankenversicherung zahlt auch nicht mehr, wenn bereits eine Berufsunfähigkeit festgestellt ist und hierfür eine Rente bezogen wird. Siehe auch: PKV zahlt Krankentagegeld nicht.
Keine Leistungen im Krankheitsfall: Was kann der Versicherte tun?
Kein Einkommen und keine Leistungen von der Privaten Krankenversicherung. Diese Situation ist kritisch und belastend. Ist der Versicherte überzeugt, dass ihm das Krankentagegeld zusteht und die Krankenversicherung ihrer Leistungspflicht nicht nachkommt, muss er schnell handeln. Professionelle Hilfe ist hierbei unerlässlich. Ein Rechtsanwalt hat das Fachwissen, um sich qualifiziert mit der Ablehnung auseinanderzusetzen (siehe Anwalt für Krankengeld, Anwalt Versicherungsrecht Krankenversicherung). Dabei ist auch eine emotionale Distanz zum Vorgang gefordert, die der betroffene Versicherungsnehmer selbst nicht gewährleisten kann.
Die Ablehnungsgründe müssen sachlich geprüft werden. Hierzu sichtet der Anwalt die Gesundheitsunterlagen des Versicherungsnehmers und ganz besonders auch den Antrag. Denn die Versicherung hat beim Abschluss eines Vertrages weitreichende Informations- und Sorgfaltspflichten. Wurden diese alle hinreichend beachtet? Muss sich der Versicherte eine fehlende Information wirklich zurechnen lassen? Besonders wenn der Vorwurf der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung erhoben wird, müssen Widersprüche und Antworten gut durchdacht sein. Die Vermittler und Makler können Fehler bei der Antragstellung gemacht haben. Das reicht von falschen Interpretationen der Gesundheitsfragen bis zu Formfehlern, wie z. B. einer nicht übergebenen Widerrufserklärung. Diesen Fehler muss sich das Versicherungsunternehmen zurechnen lassen.
Die Anerkennung von Diagnosen für Krankschreibungen spielt bei wachsenden Fallzahlen von Burn-out und Depressionen eine immer größere Rolle. Hierbei ist es schwierig, als Versicherter und gleichzeitig von der Erkrankung Betroffener einen Anspruch durchzusetzen. Die Höhe des Tagegeldes kann bei Selbstständigen ebenfalls schnell zum Streitthema mit der Versicherung werden.
Auch wenn sich Versicherungen nicht einig sind, ob der Versicherte krank oder berufsunfähig ist, sollte dieser nicht darunter leiden müssen.
Krankentagegeld: Bei Leistungsverweigerung immer zum Rechtsanwalt
Das Versicherungsrecht ist kein Versuchsfeld für fachfremde Laien. Selbst geringe Fehler können fatale finanzielle Folgen haben. Die Versicherungsgesellschaft weiß das und legt in ihren Arbeitsanweisungen fest, wer für welche Handlung tätig werden darf. Juristischer Sachverstand kann nicht durch das intensive Studium von Internetseiten ersetzt werden. Für einen Widerspruch gibt es nur einen Versuch.
Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht weiß, welche Fristen einzuhalten und welche Formulierungen zu verwenden sind.
Die Krankentagegeldversicherung zahlt nicht, doch dass muss der Versicherte nicht einfach so hinnehmen. Entscheidungen nach Aktenlage sind fehleranfällig. Der Entzug von Leistungen, die bereits zugesagt wurden, ist ebenso möglich. Die Versicherung zahlt nicht mehr, wenn die Voraussetzungen für den Leistungsbezug nicht mehr gegeben sind. Bei psychischen Diagnosen wird schnell begutachtet, ob tatsächlich eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Doch auch Gutachter können irren.
Ein Rechtsanwalt ist die richtige Antwort auf eine abgelehnte Krankentagegeldleistung. Wir vermitteln erfahrene Fachanwälte.
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