Wann die Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt – das müssen Versicherte wissen
Damit das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit von der Versicherung anerkannt wird und eine Versicherung auch tatsächlich leistet, ist es eine entscheidende Voraussetzung, dass der Versicherte zu nicht weniger als 50 % berufsunfähig ist. Das bedeutet: Wenn er zuvor wöchentlich 40 Stunden in seinem Beruf tätig war, muss nun gegeben sein, dass er aufgrund seiner Erkrankung weniger als 20 Stunden pro Woche arbeiten kann. Dann gilt er als berufsunfähig und ist auf Leistungen der Versicherung angewiesen. Der exakte Grad der Berufsunfähigkeit wird dabei durch einen Gutachter der Krankenversicherung oder auch durch den behandelnden Arzt festgestellt – leider reicht ein einfaches Attest vom Hausarzt in vielen Fällen nicht aus.
Doch es gibt noch weitere Bedingungen, die gelten müssen, damit Versicherte Anspruch auf Leistungen haben. So muss die Einschränkung meist für mindestens sechs Monate oder mehr bestehen – nur dies kann eine tatsächliche Berufsunfähigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit unterscheiden. Doch insbesondere bei einer psychischen Erkrankung kann es kompliziert sein, dies nachzuweisen – und Versicherungsgesellschaften machen es ihren Kunden dabei oft nicht gerade leicht. Wichtig ist grundsätzlich, dass der Versicherer die Angaben, die der Versicherte macht, ohne Zweifel nachvollziehen kann. Sofern das Risiko aber nicht über den Vertrag abgesichert ist, kann es auch sein, dass der Versicherte unterversichert ist und man keine Leistungen von der Berufsunfähigkeitsversicherung erwarten kann. Sofern diese aber anerkannt wird, erhalten Versicherte, bis sie alt genug für die Altersrente sind, monatlich eine Rente. Deren Höhe ist vertraglich festgelegt.
Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht leistet – welche Gründe es geben kann
Es gibt durchaus Fälle, in denen der Versicherer das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit anzweifelt oder auch Gründe aufführt, warum der Versicherte keine Leistungen erhält (vgl.: Berufsunfähigkeit zahlt nicht). Das sind beispielsweise vertragliche Fehler, wie nicht genannte Vorerkrankungen. Wenn der Versicherer annimmt, dass der Versicherte falsche oder unvollständige Angaben dazu gemacht hat, kann er sich in einigen Fällen auf eine «vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung» berufen und so begründen, warum er die Leistung verweigert. Der Vertrag wäre in diesem Fall sogar aufgrund arglistiger Täuschung vorzeitig beendet. Der Versicherte erhält dann allerdings auch keine bezahlten Beiträge mehr zurück. Wichtig ist aus diesem Grund, Angaben zu Gesundheitsfragen immer der vollen Wahrheit entsprechend und vollständig anzugeben – denn sofern Versicherungsgesellschaften später feststellen, dass die Antworten nicht stimmen, kann es sein, dass der gesamte Versicherungsschutz entfällt.
Jedoch gilt ebenso: Werden bereits bei der Unterzeichnung des Vertrags Vorerkrankungen angegeben, welche die Versicherungsgesellschaft nicht aufnimmt und kann man dies auch nachweisen, dann ist die Versicherung zur Leistung verpflichtet.
Einige Erkrankungen führen allerdings auch zu einer Ablehnung des Antrags, wenn man eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen möchte. Dazu zählen unter anderem Neurodermitis, Morbus Crohn, Rheuma, Asthma, bösartige Tumore oder auch Herzinfarkte und Diabetes Typ 1. Wenn eine von der Versicherung ausgeschlossene Erkrankung ein Grund für die Berufsunfähigkeit ist, muss der Versicherer ebenfalls nicht zahlen.
Ein anderer möglicher Grund für eine nicht ausbezahlte Leistung ist, dass die Versicherung den Grad der Berufsunfähigkeit von 50 % anzweifeln. Hierbei gilt allgemein, dass der Grad der Berufsunfähigkeit immer von einem Arzt oder einem Gutachter festgestellt werden muss .- und es gibt einige Fälle, in denen es kompliziert ist, zweifelsfrei eine Berufsunfähigkeit nachzuweisen. Insbesondere Personen mit psychischen Erkrankungen sind nicht selten davon betroffen. Und gerade diese sind mittlerweile die am häufigsten auftretende Ursache für eine Berufsunfähigkeit. Es versteht sich also fast von selbst, dass Versicherungsgesellschaften hier sehr genau hinsehen und auch selbst nachprüfen, ob die Berufsunfähigkeit tatsächlich vorliegt – sofern dies möglich ist.
Auch dann, wenn eine Erwerbsminderungsrente vorliegt, kann es vorkommen, dass sich eine Berufsunfähigkeitsversicherung weigert, zu leisten. Der Grund hierfür ist, dass ganz verschieden ausgelegt werden kann, ab welchem Zeitpunkt ein Arbeitnehmer nicht weiter seinem Beruf nachgehen kann. Auch der Grad seiner Behinderung lässt sich nicht eindeutig definieren, denn natürlich kann jemand, der in eine Büro sitzend arbeitet, seiner Tätigkeit einfacher im Rollstuhl nachgehen als jemand, der auf einer Baustelle tätig ist. Es ist zudem möglich, dass die Versicherung eine Nachprüfung anordnet, mit der untersucht werden soll, ob eine Berufsunfähigkeit auch in Zukunft bestehen wird.
Wie Versicherte zu ihrem Recht kommen, wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlen will
Leider kommt es nur allzu oft vor, dass sich eine Berufsunfähigkeitsversicherung weigert, zu zahlen, obgleich die Bedingungen für Leistungen gegeben sind. Dann gibt es für Versicherte glücklicherweise die Möglichkeit, dagegen vorzugehen – am besten mit Hilfe eines Rechtsanwalts für Berufsunfähigkeit in Düsseldorf.
Als Erstes ist es wichtig, die Begründung für die Ablehnung der Versicherung zu untersuchen: Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung Beispielsweise angibt, dass im Vertrag Fehler enthalten seien oder wenn sie die Berufsunfähigkeit anzweifelt, kann ein Anwalt für Berufsunfähigkeit in Düsseldorf eine Prüfung vornehmen – und im Zweifelsfall auch entsprechend dagegen vorgehen.
Weiterhin haben Versicherte die Möglichkeit, einer Ablehnung zu widersprechen und sich dabei auf die Begründung der Ablehnung zu berufen. Wenn der Versicherte medizinische Gründe sowie auch die Auswirkungen auf die Tätigkeiten im Beruf angibt, müsste die Leistung im Normalfall auch ausbezahlt werden. Unterstützend kann es hier unter Umständen sein, sämtliche Atteste vom Hausarzt sowie auch medizinische Gutachten erneut nachzureichen, damit die Versicherung die Erkrankung besser nachvollziehen kann.
In jedem Fall sollten sich Versicherte bei der Kontaktaufnahme mit einer Berufsunfähigkeitsversicherung auf längere Wartezeiten einstellen: Tag für Tag werden Versicherungsgesellschaften mit hunderten von Formularen kontaktiert, die erst einmal sortiert und zugeordnet werden müssen. Deshalb ist es sinnvoll, alle Nachweise, Gutachten und weiteren Dokumente gesammelt einzureichen, damit nichts verloren geht. Versicherungen versuchen nicht selten alles Mögliche, um am Ende nicht zahlen zu müssen. Deshalb sollte man sich auf eine längere Wartezeit und etwaige Nachfragen oder weitere Überprüfungen einstellen, ehe man tatsächlich seine Leistungen erhält.
Leider ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, sich auf Verlangen des Versicherers von einem seiner Gutachter begutachten zu lassen. Das ist leider oft nachteilhaft. Denn hier ist bereits im Vorfeld zu erwarten, dass der Arzt oft eher zugunsten der Versicherung entscheiden wird. Insbesondere bei einer psychischen Erkrankung kann es passieren, dass der Gutachter versucht, die Angaben des Versicherten als unglaubwürdig darzustellen und somit das Ergebnis verfälschen – dann steht man im schlimmsten Fall am Ende ohne Leistungen da. Das muss dann in einem Gerichtsverfahren korrigiert werden (siehe Berufsunfähigkeitsversicherung verklagen); hier kommen dann vom Gericht bestimmte Sachverständige zum Einsatz. Hier benötigen Sie auf jeden Fall einen Fachanwalt für Versicherungsrecht. Vgl. auch: Krankentagegeld Klage.
Sofern die Berufsunfähigkeitsversicherung aber auch nach einer längeren Fristsetzung noch nicht zahlt, kann es in seltenen Fällen sinnvoll sein, sich an einen Ombudsmann zu wenden (siehe Ombudsmann einschalten). Hierbei handelt es sich um eine Schlichtungsstelle, bei der sich Versicherte beschweren können. Auch hier muss jedoch mit einer längeren Bearbeitungszeit gerechnet werden, bis man eine Reaktion erhält – es können durchaus mehrere Monate vergehen. Das sollten Sie alles mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht in Düsseldorf besprechen.
Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung jedoch auch nach einer Beschwerde über den Ombudsmann noch keine Zahlung leistet, sollte man sich an einen Rechtsanwalt für Berufsunfähigkeit in Düsseldorf wenden, der einem kompetent weiterhilft. Er verfügt über die notwendige Expertise, um das komplexe Gebiet der Berufsunfähigkeitsversicherung zu überblicken und weiß genau worauf es zu achten gilt, damit man am Ende dennoch zu seinem Recht kommt.
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